Mi amigo y colega el Dr. Llacer (@DrLlacer) compara a menudo la estimulación ovárica en los tratamientos de reproducción asistida con hacer un traje a medida. Tomamos diferentes medidas para poder hacer el mejor traje para cada paciente y obtener así el mejor resultado. La edad, la hormona antimulleriana, los folículos antrales, ciclos previos realizados, antecedentes médicos… Nos orientan hacia el tratamiento adecuado y conseguir una respuesta ovárica adecuada para la Fecundación In Vitro.
A continuación os muestro los protocolos de estimulación que utilizamos habitualmente en reproducción asisitida.
1.- Agonista largo: Consiste en ‘dormir’ las hormonas que produce la paciente para que no interfieran en el ciclo. Comienza con la administración del agonista del GnRH (Procrin®, Decapeptyl®) al final del ciclo previo y posterior administración de la FSH (Puregon®, Gonal F®, Fostipur®) tras la regla. Se trata de un tratamiento instaurado en los años ochenta, y actualmente en desuso.
2.- Agonista corto: El agonista produce una hipofisectomia (supresión de la secreción de hormonas en la hipófisis), pero su primer efecto es el contrario. Este efecto ‘flare up’ aumenta las concentraciones endógenas de gonadotropinas (FSH y LH), aumentando así el número de folículos reclutados. Se utiliza cuando se prevé una respuesta ovárica baja. La administración tanto del agonista como de la FSH comienza el segundo día del ciclo.
3.- Antagonista: El tratamiento estrella en la actualidad. La estimulación comienza tras la regla y cuando los folículos tienen un tamaño adecuado (12-14mm en función del número) se añade el antagonista (Orgalutran®, Cetrotide®) para evitar la ovulación. La duración del tratamiento se reduce a 10-12 días y el número de pinchazos a 12-15. Además, se puede prevenir el Síndrome de Hiperestimulación Ovárica.
4.- Corifolitropina alfa: el Elonva® permite administrar en un solo pinchazo la medicación de 7 días. La comodidad para la paciente es su principal ventaja. Los resultados obtenidos son similares al protocolo antagonista en la paciente con una respuesta normal, incluso se obtienen 2 ovocitos más de media. Por ello, no se recomienda cuando se prevé una respuesta alta. Actualmente se están realizando estudios en baja respuesta.
5.- LH (hormona luteinizante): Aunque algún estudio recomienda añadir la hormona LH (Luveris®) en alguna ocasión (edad avanzada) lo cierto es que no ha demostrado mejorar los resultados del ciclo de FIV.
6.- Japonés: Más que un protocolo en sí, se trata de preparar el ovario antes de la estimulación. Mediante la administración de estrógenos y progesterona (vía oral o parches) se consigue sincronizar los folículos para que su maduración sea sincrónica. Se utiliza cuando en ciclos previos se ha conseguido una buena respuesta pero asincrónica (unos folículos han crecido más rápido que otros)
7.- Japonés modificado: basado en el protocolo anterior, consiste en determinar los niveles hormonales en sangre para valorar el inicio adecuado del tratamiento. La estimulación se realiza mediante citrato de clomifeno (Omifin®) y menotropina (Menopur®) a dosis bajas para acompañar a las hormonas que la propia mujer produce. Se utiliza en baja respuesta. No esperamos mejorar en cantidad, pero si en calidad.
8.- Mild stimulation: La estimulación suave consiste en bajar las dosis de FSH administradas. Cada vez se tiende a utilizar menores dosis en los ciclos de reproducción asistida. Hemos pasado de los 300-450 UI a las 150-250 UI. Algunos grupos valoran tratamientos con 100-150 UI. Menos ovocitos pero de mejor calidad. Aún no hay estudios que así lo avalen.
9.- Ciclo natural: La ausencia de estimulación ovárica limita los resultados en FIV. Cuando la respuesta esperada es nula o mínima puede ser una opción de tratamiento. Se puede valorar en casos de inseminación artificial.
10.- Otros: El letrozol (Femara®) es un inhibidor de la aromatasa que disminuye los niveles de estrógenos en sangre. Aunque hay estudios realizados en pacientes con baja respuesta, su indicación en reproducción asistida se reduce a las pacientes oncológicas que desean preservar su fertilidad.
No obstante hay pacientes que tienen una respuesta adecuada con cualquier tratamiento de los que hemos comentado, mientras que en otras difícilmente conseguiremos respuesta ovárica. Lo mismo ocurre cuando los sastres confeccionan la ropa… Hay quien todo le sienta bien, y otros nos tenemos que hacer el traje a medida y aún así nos tira la sisa.
