Objetivo 12 semanas (II)

Tras el post de hace unos días sobre las hemorragias del primer trimestre de embarazo, hoy vamos a comentar los diferentes diagnósticos a los que nos podemos enfrentar ante un sangrado en las primeras semanas de embarazo. Aunque generalmente el diagnóstico es sencillo, será preciso tener en mente todas las opciones para poder realizar a la causa del sangrado y valorar el pronóstico.

Las principales causas de sangrado son las siguientes:

Amenaza de aborto: todo sangrado vaginal en el primer trimestre es por definición una amenaza de aborto. Aunque la palabra “aborto” parece concebirle mal pronóstico, no tiene porque ser así. Hay ocasiones en las que ni siquiera tiene que ver con el embarazo. La cantidad del sangrado y el dolor pueden indicarnos el pronóstico pero no siempre es así. Sangrados abundantes con dolor son de mal pronóstico, pero hay veces que nos encontramos frente a un embarazo evolutivo. En otras ocasiones diagnosticamos abortos en mujeres sin ningún sangrado.

Causas cervicales: alteraciones en el cuello del útero como una ectopia cervical, o un pólipo (tanto una como otra relacionados con cambios hormonales que se producen en el embarazo) pueden ser causa de sangrado tras relaciones sexuales, un esfuerzo o sin una causa previa aparente.

Aborto: se trata de un embarazo que al no ser evolutivo el propio útero intenta expulsar. Es por ello que en ocasiones se asocia con dolores similares a la menstruación (contracciones uterinas que intentan empujar ese embarazo que ya no es viable). Si aún no se ha iniciado la expulsión lo consideramos aborto diferido (muchas veces se diagnostica en ecografías rutinarias debido a que no ha dado ningún síntoma previo). En el caso que el saco gestacional se encuentre en proceso de ser expulsado se denomina aborto en curso y suele ser el proceso más doloroso debido a que el saco gestacional debe atravesar el cervix. Si se han expulsado todos los restos se considera aborto completo y será incompleto en el caso de quedar algún resto en el útero.

El riesgo de aborto aumenta con la edad materna y es generalmente debido a alteraciones del embrión que hacen inviable su evolución. Por lo tanto el reposo o cualquier otro tratamiento es completamente ineficaz en estos casos.

El tratamiento puede ser mediante pastillas (para expulsar los restos) o legrado uterino (intervención para vaciar el útero). El ginecólogo será quien decida cual es el más adecuado en cada caso.

Embarazo ectópico: Tras la fecundación del óvulo en la zona distal de la trompa de Falopio, el embrión debe seguir su camino hasta la cavidad uterina. Cuando por diferentes causas la implantación se da en la propia trompa nos encontramos ante un embarazo extrauterino o ectópico. En realidad la localización puede ser en cualquier sitio si es fuera del útero (cervix, cuernos uterinos, abdomen, ovario… pero habitualmente suele ser en la trompa. Son raros (no llegan al 2% de los embarazos) pero pueden ser muy graves si no se realiza un diagnóstico a tiempo.

Hace tiempo el diagnóstico era tardío, cuando atendíamos de urgencia a la mujer embarazada  con un fuerte dolor abdominal, y en ocasiones con pérdida de consciencia debido a la hemorragia interna intensa por la rotura de la trompa. Hoy en día con una ecografía precoz en la que no se ve saco gestacional dentro del útero, una masa en la trompa (a veces difícil de ver) y la determinación de HCG (hormona del embarazo) en aumento se consigue realizar un tratamiento a tiempo para evitar complicaciones. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico.

Gestación heterotópica: Cuando tenemos un embrión dentro del útero y otro fuera se considera un embarazo heterotópico. Suelen ser más frecuentes en reproducción asistida, debido a que se fecundan más de un embrión, lo que puede provocar que uno de ellos siga un curso normal y el otro no. El diagnóstico es más complejo debido a que la visualización del embrión dentro del útero hace que descartemos el embarazo ectópico.

Recuerdo un caso que tras un ciclo de inseminación artificial conseguimos un embarazo y la paciente acudió por sangrado en la semana 6 de gestación. Tras el diagnóstico de un embarazo gemelar intrauterino, continuó sangrando y comenzó con molestias. Unas semanas después conseguimos diagnosticar un tercer embarazo cercano al bazo. Tras una cirugía donde resecamos el embarazo extrauterino la paciente continuó con su gestación. Actualmente sus gemelos tendrán 4 o 5 años.

Mola hidatiforme: Se trata de una degeneración cancerígena del embarazo y es muy rara. Además del sangrado se asocia a un aumento exagerado de la hormona HCG lo que provoca un aumento de los síntomas relacionados con el embarazo y parecidas al hipertiroidismo (vómitos que no se pueden controlar y necesitan hospitalización, taquicardias, temblores, intolerancia al calor…)

Se diagnóstica por ecografía o analizando los restos mediante el microscopio en anatomía patológica. Es preciso comprobar que la HCG disminuye y desaparece en la sangre materna, debido a que si no es así puede expandirse como cualquier tumor cancerígeno y dar metástasis. En ocasiones es preciso dar tratamiento quimioterápico, pero su pronóstico es excelente.

Una ecografía precoz es esencial para realizar un control correcto de un embarazo con un desarrollo normal, evitando retrasos en así en el diagnóstico de complicaciones en las primeras semanas de embarazo. Nuestra recomendación es no demorarla más allá de las 6-7 semanas tras la última regla.
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